Keterangan Untuk Nikah

Nama Pemohon

Jenis Kelamin

Agama

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Kewarganegaraan

Pekerjaan

Kecamatan

Kelurahan

Alamat Pemohon

Bin / Binti

Status Pria

Jumlah Istri

Status Wanita

Pasangan Sebelumnya Istri / Suami

Perhatian Bawalah Bukti Pendaftaran Beserta Syarat Yang Tertera Ke Kantor Kelurahan

Pengantar RT

Kartu Keluarga